Form Pengaduan Tindak Kekerasan Pada Anak dan Perempuan

Apakah kamu dalam keadaan DARURAT ? *

Pilih salah satu dibawah ini:

DARURAT!
Klik disini untuk menghubungin call center 110
Tidak
Saya butuh bantuan, tetapi tidak dalam keadaan darurat

Apakah kamu sebagai korban atau melihat atau mendengar ? *

Pilih salah satu dibawah ini:

SAYA SENDIRI
Saya sendiri mengalami sebagai korban kekerasan atau pelecehan
ANAK LAIN
Saya Melihat atau Mendengar Anak lain mendapat kekerasan

Nilai tingkat kehawatiran kamu *

Pilih salah satu dibawah ini:

SANGAT KHAWATIR
Sangat mengerikan, butuh bantuan secepatnya
KHAWATIR
Saya cukup merasa khawatir

Data Kejadian Kekerasan

Data kejadian diperlukan untuk proses pelaporan

Siapa yang Melakukan Kekerasan? *

(Hubungan terduga pelaku dengan Korban)

Di mana kejadiannya ? *

Pilih Lokasi (Provinsi & Kota) *

Jelaskan kejadian secara singkat dan jelas! *

(Anda dapat mengetik manual atau menggunakan input suara)

Input Data Korban

Data Korban diperlukan untuk proses pelaporan

Nama Korban (opsional)

Jenis Kelamin *

Laki-laki
Perempuan

Usia Korban *

Apakah Korban memiliki Disabilitas ? *

Ya
Tidak

Jenis Disabilitas Korban

Nomor Korban *

Nomor Orang Dewasa yang dipercayai Korban (jika ada)

Input Data Anda (Pelapor)

Data anda diperlukan untuk proses tindak lanjut laporan

Nama

Laporkan sebagai Anonymous

Nomor Whatsapp/telepon yang dapat dihubungi *

PENTING: Jika kamu punya bukti, simpan baik-baik ya, supaya nanti bisa diberikan kepada petugas yang akan membantu Korban.

Form Pengaduan Online

Tindak kekerasan pada Anak dan Perempuan

Apakah kamu dalam keadaan DARURAT ? *

DARURAT!

Tidak

Apakah kamu sebagai korban atau melihat atau mendengar ? *

SAYA SENDIRI

ANAK LAIN

Nilai tingkat kehawatiran kamu *

SANGAT KHAWATIR

KHAWATIR

Data Kejadian Kekerasan

Siapa yang Melakukan Kekerasan? *

Di mana kejadiannya ? *

Pilih Lokasi (Provinsi & Kota) *

Jelaskan kejadian secara singkat dan jelas! *

Input Data Korban

Nama Korban (opsional)

Jenis Kelamin *

Usia Korban *

Apakah Korban memiliki Disabilitas ? *

Jenis Disabilitas Korban

Nomor Korban *

Nomor Orang Dewasa yang dipercayai Korban (jika ada)

Input Data Anda (Pelapor)

Mengalami Kesulitan ?